Ist eine „Vertretungsärztin“ sozialversicherungspflichtig beschäftigt?

HonorarärztInnen im Krankenhaus sind regelmäßig sozialversicherungspflichtig (credit:adobestock)

Seit der 2019 ergangenen Honorararztentscheidung des BSG (BSG, Urt. v. 4.6.2019 – B 12 R 11/18 R) ist klar, dass Honorarärzte im Krankenhaus regelmäßig sozialversicherungspflichtig sind. Klinikleitungen – und damit auch Chefärztinnen und Chefärzte – müssen diese Problematik bei der Personalplanung im Auge behalten. In zahlreichen Situationen, in denen externe Ärzte im Krankenhaus zum Einsatz kommen oder mit diesem kooperieren, ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung vorliegen. Mit einer solchen Konstellation hatte sich das Hessische LSG zu beschäftigen.

Der Fall:

Eine Ärztin schloss mit einem Krankenhaus einen “Kooperationsvertrag“, wonach sie als Orthopädin im Rahmen einer freiberuflichen, selbstständigen Tätigkeit für das Krankenhaus tätig werde. Die Tätigkeit umfasse die Vertretung der Leiterin der orthopädischen Abteilung Dr. med. D. bei Urlaub oder Krankheit; dies beinhaltete auch die fachärztliche Befundung. Der Ärztin war die Nutzung der erforderlichen Räume und Gerätschaften gestattet. Nach dem Kooperationsvertrag sollte bei Behandlungsfehlern im Innenverhältnis allein die Ärztin haften. Hierzu oblag es ihr, sich durch eine Berufshaftpflichtversicherung ausreichend abzusichern. Die Ärztin übernahm daraufhin die fachorthopädischen Sprechstunden der Oberärztin bei deren Abwesenheit, wobei die Termine im Einzelfall mit der Klinik abgestimmt wurden. Die Patienten befanden sich in einer stationären Rehabilitation oder Anschlussheilbehandlung und wurden zu den jeweiligen Sprechstundenterminen einbestellt. Für ihre Tätigkeit erhielt sie ein Stundenhonorar von 90 € pro Stunde. Beginn und Ende der Sprechstunde legte die Ärztin fest, sie durfte aber keine anderen Ärzte mit der Wahrnehmung der Sprechstunde beauftragen. Fachorthopädische Gutachten wurden von der Ärztin in der von der Klinik vorgegebenen Form erstellt, wobei sie die hauseigene Software benutzte. An Teamsitzungen nahm sie nicht teil. Weitere Aufgaben in der Klinik nahm die Ärztin nicht wahr, sie übte aber auch keine weitere Erwerbstätigkeit bei anderen Auftraggebern aus. Steuern und Sozialversicherungsbeiträge wurden nicht abgeführt.

Die Ärztin ließ in einem Statusfeststellungsverfahren bei der Deutschen Rentenversicherung prüfen, ob sie sozialversicherungspflichtig beschäftigt sei. Die Deutsche Rentenversicherung ging von einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis aus. Gegen den insoweit erlassenen Bescheid legte der Krankenhausträger zunächst Widerspruch und nach dessen Abweisung Klage beim Sozialgericht ein. Der Krankenhausträger argumentierte, dass die Ärztin nicht anders zu behandeln sei als externe Gutachter. In die tatsächliche Behandlung der Patienten sei sie nicht eingebunden, sie tauche in keinem Dienstplan auf und sei weder weisungsgebunden noch weisungsbefugt. Zudem trage die Ärztin auch ein wirtschaftliches Risiko, da bei weniger zu untersuchenden Patienten weniger Stunden gegenüber dem Klinikum hätten abgerechneten werden können.

Die Entscheidung:

Das LSG ging im Ergebnis von einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung der Ärztin aus. Das LSG prüfte, ob die Ärztin entsprechend § 7 Abs. 1 SGB IV abhängig beschäftigt gewesen sei und stellte darauf ab, ob sie in den Betrieb eingegliedert gewesen sei und einem Weisungsrecht unterlegen habe. Dabei umriss das LSG die Thematik zunächst mit einigen allgemeinen, aber für die Thematik relevanten Ausführungen. Ausschlaggebend für eine abhängige oder selbstständige Beschäftigung seien die tatsächlichen Verhältnisse, auch wenn diese von Vereinbarungen abwichen. Die bloße Bezeichnung als „Honorararzt“ kennzeichne kein besonderes Tätigkeitsbild, welches sich von anderen Ausübungsformen der ärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus abgrenze. Dies hatte das BSG bereits zuvor entschieden. Die ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus weise Besonderheiten auf, weswegen bei der Abgrenzung zwischen Selbstständigkeit und Abhängigkeit andere Maßstäbe anzusetzen seien als bei sonstigen Arbeitnehmern. So seien Ärzte bei medizinischen Heilbehandlungen und Therapien grundsätzlich autonom. Da aber selbst Chefärzte als Arbeitnehmer zu qualifizieren seien, könne dies kein ausschlaggebendes Kriterium sein. Umgekehrt folge nicht allein aus der Benutzung von Einrichtungen und Betriebsmitteln des Krankenhauses zwingend eine abhängige Beschäftigung, schließlich habe das Krankenhaus seinem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Ressourcen sowie jederzeit verfügbares ärztliches Personal bereitzuhalten (§ 107 Abs. 1 SGB V). Insoweit könne sich der Krankenhausträger auch externer Ärzte bedienen. Es sei auch nicht entscheidend, ob die honorarärztliche Tätigkeit als Haupterwerbsquelle ausgeübt werde. Auch bei wirtschaftlicher Abhängigkeit des Arztes bestehe nicht zwingend ein objektives Weisungsrecht.

Da nach der BSG-Rechtsprechung bei Diensten höherer Art das Kriterium der Weisungsgebundenheit in den Hintergrund trete und es insoweit nur einer „funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“ bedürfe, maß das LSG der Einbindung der Ärztin in die Betriebsorganisation entscheidende Bedeutung zu. Dass die Ärztin die Sprechstunde eigenständig und ohne Aufsicht durchführte, sei demgegenüber nicht ausschlaggebend. Im konkreten Fall deute der Kooperationsvertrag zwischen der Ärztin und dem Klinikum auf eine selbständige Tätigkeit hin. Schließlich sei von einer freiberuflichen, selbständigen Tätigkeit die Rede gewesen. Außerdem würdigte das LSG die interne Haftungsverteilung, wonach die Ärztin das Krankenhaus von einer haftungsrechtlichen Inanspruchnahme durch Patienten freizustellen habe.

Die tatsächliche Durchführung der Vertragsbeziehungen spreche hingegen für eine fremdbestimmte Arbeitsorganisation – die Ärztin sei in einen organisatorischen Rahmen eingebettet gewesen. Der Ärztin habe als Vertreterin der Oberärztin eine Tätigkeit wahrgenommen, die ansonsten von einer fest angestellten Arbeitskraft erledigt worden sei und sinnvollerweise räumlich und organisatorisch nur im Krankenhaus habe erbracht werden können. Die Ärztin habe die Räumlichkeiten in der Klinik nicht nur nutzen dürfen, sondern vielmehr nutzen müssen. Inhaltlich sei die Arbeit der Ärztin von den Vorgaben des Klinikums abhängig gewesen. Die Ärztin habe eine im Vorfeld zusammengestellte Liste von Patienten erhalten und sodann abgearbeitet. Ihre Tätigkeit habe sich nicht in der Erstellung von orthopädischen Gutachten zur Arbeitsfähigkeit erschöpft, sondern habe auch Befundung, Therapieplanung und Therapiedurchführung beinhaltet.

Die Ärztin sei in einem gewissen Umfang in die arbeitsteilige Struktur des Krankenhauses eingebunden gewesen: Sie habe unter anderen die Erstellung von Röntgenbildern durch eine im Krankenhaus befindliche, extern betriebene radiologische Praxis veranlasst, Dokumentation in den jeweiligen Patientenakten vorgenommen und die Vorgaben der Klinik bei der Erstellung von Gutachten zu berücksichtigen gehabt. Als Vertreterin der Oberärztin habe sie zumindest theoretisch auch für andere Aufgaben aus deren Zuständigkeitsbereich eingesetzt werden können, vereinzelt sei sie in Notfällen auch tatsächlich insoweit herangezogen worden. Nach außen hin sei die Ärztin nicht vom regulären Praxispersonal zu unterscheiden gewesen. Ohne Bedeutung sei es, dass die Ärztin an den Teamsitzungen nicht teilgenommen habe. Dies sei angesichts ihrer zeitlich geringfügigen Anwesenheit und der fehlenden Einbindung in den Stationsdienst auch entbehrlich gewesen. Für eine abhängige Beschäftigung sprächen hingegen die höchst persönliche Leistungserbringung sowie die Vergütung auf Stundenbasis, so das LSG. Schließlich habe die Ärztin auch kein unternehmerisches Risiko getragen. Es habe kein Risiko dahingehend bestanden, dass die Ausgaben die Einnahmen übersteigen könnten, schließlich standen der Festvergütung für die geleisteten Stunden keine eigenen Kosten gegenüber.

Die relativ hohe Vergütung von 90 € pro Stunde sei kein ausschlaggebendes Kriterium. Die Honorarhöhe sei nur eines der zu berücksichtigenden Indizien. Ein Auftraggeber könne sich nicht durch eine höhere Entlohnung von der Sozialversicherungspflicht „freikaufen“. Auch eine anhand der Arbeitsmarktsituation überlegene Verhandlungsposition einer Ärztin führe nicht dazu, dass diese von der Sozialversicherungspflicht auszunehmen sei. Die Sozialversicherungspflicht bestehe unabhängig von einem individuellen Schutzbedürfnis.

Fazit:

Auch für Chefärztinnen und Chefärzte bleibt es ein wichtiges Themenfeld, inwieweit nicht fest beim Klinikum angestellte Ärzte eingesetzt werden können – schließlich gehört die Führung und fachliche Leitung der Abteilung zu den Dienstaufgaben der ärztlichen Leitung. Das BSG hatte mit seiner Honorararztentscheidung (BSG 4.6.2019 – B 12 R 11/18 R) der jahrelangen Praxis, Honorarärzte als selbstständige zu beschäftigen, einen Riegel vorgeschoben und für den Regelfall eine Sozialversicherungspflicht der vertretungsweise im Krankenhausbetrieb eingesetzten Honorarärzte angenommen.

Dies betraf Fallkonstellationen, in denen die Honorarärzte stationär ihren Dienst letztendlich nach Vorgabe des Dienstplans in bestimmten Operationssälen unter Führung eines Ober- oder Chefarztes zu erledigen hatten. Hier war der Fall etwas anders gelagert: Die Vertretungsärztin behandelte alle Patienten, die zu ihr geschickt wurden. Das LSG sah darin letztlich keinen entscheidenden Unterschied. Auch ohne dass die Ärztin einem Dienstplan zu folgen hatte, ergebe sich hier eine Eingliederung in den Klinikbetrieb. Welche Patienten durch Begutachtung sowie Therapieplanung- und Durchführung betreut werden sollten, habe schließlich das Klinikum vorgegeben. Außerdem hätten kleinere organisatorische Abhängigkeiten bestanden. Es sei gerade nicht entscheidend, dass die Ärztin eigenverantwortlich über die notwendigen Therapieschritte entscheiden habe können. Vielmehr stellte das LSG darauf ab, dass die Vertretungsärztin letztlich keine andere Rolle als die reguläre Oberärztin eingenommen und sich nicht grundsätzlich von angestelltem ärztlichen Personal unterschieden habe.

Auszeichnungen

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  (WirtschaftsWoche 2023, 2022, 2021, 2020)

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  (WirtschaftsWoche 2023, 2022, 2021, 2020)

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  (brand eins Ausgabe 23/2022, 20/2021, 16/2020)